Jumat, 22 Februari 2013

KANKER PAYUDARA

Pegalaman ini ketika ibu kandung saya terdiagnosa kanker payudara, awal kisah ketika saya dan suami pulang umrah, ibu yang bertempat tinggal di tulungagung menyempatkan diri menengaok anaknya yang habis mengunjungi baitullah,sehari setelah itu ketika tamu kita sudah mulai berkurang ibu mengeluh bahwa ada benjolan di payudara kanan,sekittika itu saya langsung memeriksa ibu dan betapa kagetnya bahwa saya dapatkan 2 benjolan yang keras, 1 benjolan di payu dara kanan dan satu benjolan di dekat ketiak,ya allah ketika saya pulang umrah mengapa engkau beri cobaan kepadaku, apakah ini salah satu ujian dariMu untuk menaikkan drajatku, apakah ada hikmah di balik ini ya rabb, saya dan suami berusaha tabah dan tidak menunjukkan kegaduhan hati kami tentang betapa ganasnya kanker payudara,

Saya dan suami sangat kaget karena ibu pernah kami mamografi dan USG hasilnya clear, dan setiap

 Definisi

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.[1]
Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.[2]

Patofisiologi

Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebih enzim PTK-6.[3]

Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching pada kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara, diperkirakan berperan sebagai aktivator lintasan tumorigenesis pada sel payudara yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator siklus sel berupa siklin D1 untuk disekresi sel epitelial. Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 hingga 7 kali lipat dengan stimulasi hormon estrogen,[4] oleh karena estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesteron pada sel epitelial.[5] Selain itu, progesteron juga menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis kelenjar.[6]

Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtoma hiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression.[7] Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.
Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan enzim metaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF.[7] VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Klasifikasi

Terdapat beberapa jenis sel kanker yang dapat terkultur pada kanker payudara, yaitu sel MCF-7, sel T-47D, sel MDA-MB-231, sel MB-MDA-468, sel BT-20 dan sel BT-549.

Histopatologi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:
  1. Non-invasif karsinoma
    • Non-invasif duktal karsinoma
    • Lobular karsinoma in situ
  2. Invasif karsinoma
    • Invasif duktal karsinoma
      • Papilobular karsinoma
      • Solid-tubular karsinoma
      • Scirrhous karsinoma
      • Special types
      • Mucinous karsinoma
      • Medulare karsinoma
    • Invasif lobular karsinoma
      • Adenoid cystic karsinoma
      • karsinoma sel squamos
      • karsinoma sel spindel
      • Apocrin karsinoma
      • Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
      • Tubular karsinoma
      • Sekretori karsinoma
      • Lainnya
  3. Paget's Disease

Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:
  • T (tumor size), ukuran tumor:
    • T 0: tidak ditemukan tumor primer
    • T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
    • T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
    • T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
    • T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
  • N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
    • N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla
    • N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
    • N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
    • N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
  • M (metastasis), penyebaran jauh:
    • M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
    • M 0: tidak terdapat metastasis jauh
    • M 1: terdapat metastasis jauh
Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:
  • Stadium 0: T0 N0 M0
  • Stadium 1: T1 N0 M0
  • Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
  • Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
  • Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0
  • Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
  • Stadium III C: Tiap T N3 M0
  • Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Genetik

Array-mikro DNA

Array-mikro DNA merupakan suatu metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel. Walaupun perbedaan ekspresi genetik tersebut belum tentu menunjukkan ciri khas onkogen sel kanker, namun beberapa grup periset mempertimbangkan bahwa beberapa grup/kluster gen mempunyai kecenderungan untuk meninggalkan jejak genetik pada sel lain hingga terjadi ekspresi genetik yang sama, yang disebut profil genetik. Dengan demikian, dinamika fungsional gen dan genom dapat diamati seperti proses transkripsi mRNA, identifikasi domain pengikat dari protein asam nukleat, analisis single-nucleotide polymorphism.[8]
Sejumlah profil genetik telah diajukan oleh berbagai pihak, beberapa diantaranya adalah:
  • Profil genetik dari American Society of Clinical Oncology yang menawarkan klasifikasi berdasarkan CA 15.3, CA 27.29, CEA, pencerap estrogen, pencerap progesteron, pencerap faktor pertumbuhan epidermal-2, aktivator plasminogen urokinase, penghambat aktivator plasminogen 1.[9] Penggunaan kategori berikut sebagai dasar diagnosa juga dianggap belum cukup; DNA/ploiditas dengan penggunaan sitometri, p53, cathepsin D, siklin E, multiparameter assays tertentu, deteksi metastasis-mikro pada sumsum tulang dan kadar sel tumor dalam sirkulasi darah.
  • Profil genetik yang disebut normal breast-like, basal, luminal A, luminal B, dan ERBB2+.[10]
  • Subtipe berdasarkan ESR1/ERBB2 dengan profil ESR1+/ERBB2-, ESR1-/ERBB2-, dan ERBB2+.[10]
Profil intrinsik Perou-Sørlie
Dari sudut pandang histologi, sel tumor payudara merupakan jaringan kompleks yang terdiri dari berbagai jenis sel selain sel kanker.[11] Untuk mendapatkan profil genetik dari sebuah tumor, perlu diketahui ekspresi genetik khas dari tiap sel yang merupakan hasil transkripsi kluster gen tertentu, kemudian dicari kesamaan kluster pada sel lain dari jenis yang berbeda.
Pada profil intrinsik, ditemukan 8 kluster genetik yang merupakan variasi sel-sel tertentu yang terdapat di dalam tumor.
  1. Sel endotelial. Sebuah kluster gen merupakan ciri khas ekspresi genetik sel endotelial, seperti CD34, CD31, faktor von Willebrand, baik sel endotelial dari kultur HUVEC maupun HMVEC.
  2. Sel stromal. Ekspresi protein dari sel stromal merupakan kluster genetik yang teridentifikasi terlebih dahulu dan meliputi beberapa isomer kolagen
  3. Sel payudara normal maupun yang kaya akan adiposa dengan kluster genetik meliputi fatty-acid binding protein 4 dan PPAR
  4. Sel B, meninggalkan jejak genetik seperti ekspresi gen berupa protein imunoglobulin saat melakukan infiltrasi dan memberikan variasi pada kluster genetik seperti yang terjadi pada ekspresi sel RPMI-8226 dari kultur mieloma multipel.
  5. Sel T juga meninggalkan jejak genetik yang menjadi indikasi aktivitas infiltrasi. Sebuah kluster geneteik meliputi kluster diferensiasi CD3 dan 2 subunit pencerap sel T ditemukan pada sel MOLT-4 dari kultur leukimia.
  6. Makrofaga. Sebuah kluster genetik yang nampaknya merupakan ciri khas makrofaga/monosit adalah ekspresi CD68, acid phosphatase 5, chitinase dan lysozyme.
Terdapat dua jenis sel epitelial pada kelenjar ini, yaitu sel basal atau sel mioepitelial, dan sel epitelial luminal. Banyak gen yang hanya dimiliki oleh salah satu jenis sel ini dan jarang ditemukan gen yang dimiliki oleh kedua sel. Kluster genetik sel basal meliputi keratin-5, keratin-17, integrin-4 dan laminin. Sedangkan kluster genetik sel luminal meliputi faktor transkripsi yang berkaitan dengan pencerap estrogen seperti GATA-binding protein-3, X-box binding protein-1 dan hepatocyte nuclear factor-3.

Lintasan onkogenik

Klasifikasi menurut lintasan onkogenik terbagi menjadi 4 subtipe yang disebut
Berdasarkan klasifikasi ini, hasil sampling dari 2.544 kasus yang terjadi di Amerika, 73% didapati mengidap subtipe luminal A, 12% penderita luminal B, 11% adalah kanker triple negative dan 4% merupakan jenis HER-2 over-expressing.[13]
Beberapa ahli lain menambahkan subtipe seperti;

Gejala klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:

Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:
  • Pendarahan pada puting susu.
  • Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.
  • Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).
Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:
  • terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
  • adanya nodul satelit pada kulit payudara;
  • kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
  • terdapat model parasternal;
  • terdapat nodul supraklavikula;
  • adanya edema lengan;
  • adanya metastase jauh;
  • serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.

Faktor-faktor penyebab

Faktor risiko

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:
  1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
  2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas[15].
  3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
  4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
  5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
  6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
  7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun [16]

Faktor Genetik

Kanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.
Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

Pengobatan kanker

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):
  • Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
  • Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
  • Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker melalui mekanisme kemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Lintasan metabolisme

Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh ovarian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang.[17] Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal.[18]
CT dapat menginduksi sel kanker payudara untuk memproduksi cAMP dan menghambat perkembangan sel kanker.[19] Molekul cAMP tersebut terbentuk dari ekspresi pencerap CT yang terhubung adenylate cyclase oleh paling tidak satu buah guanine nucleotide-binding protein. Respon cAMP terhadap CT dapat menurun ketika sel terinkubasi senyawa mitogenik berupa 17beta-estradiol dan EGF; dan meningkat seiring inkubasi senyawa penghambat pertumbuhan seperti tamoxifen dan 1,25(OH)2D3; serta oligonukleotida dan proto-onkogen c-myc. Namun penggunaan tamoxifen meningkatkan risiko terjadi polip endometrial, hiperplasia dan kanker, melalui mekanisme adrenomedulin.[20]
Respon berupa produksi cAMP yang kuat, tidak ditemukan pada senyawa selain CT. Senyawa efektor adenylate cyclase seperti forskolin dan senyawa beta-adrenergic receptor agonist seperti isoproterenol hanya menghasilkan sedikit produksi cAMP.
Pada sel MDA-MB-231, CT akan menginduksi fosforilasi c-Raf pada serina posisi ke 259 melalui lintasan protein kinase A dan menyebabkan terhambatnya fosforilasi ERK1/2 yang diperlukan bagi kelangsungan hidup sel MDA-MB-231,[21] dan menghambat ekspresi mRNA uPA yang diperlukan sel MDA-MB-231 untuk invasi dan metastasis.[22] Walaupun demikian kalsitonin tidak mempunyai efek yang signifan untuk menghambat proliferasi sel MCF-7. Apoptosis sel MDA-MB-231 juga diinduksi oleh asam lipoat yang menghambat fosforilasi Akt dan mRNA AKT, aktivitas Bcl-2 dan protein Bax, MMP-9 dan MMP-2,[23] serta meningkatkan aktivitas kaspase-3.[24]

Strategi pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.[25]

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:
  • Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
  • Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
  • Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.
Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

KEMOTERAPI

Apa itu kemoterapi ?

Kemoterapi merupakan terapi kanker yang melibatkan penggunaan zat kimia ataupun obat-obatan yang bertujuan untuk membunuh/menghabisi sel-sel kanker dengan cara meracuninya. Kemoterapi telah digunakan sebagai standard protocol pengobatan kanker sejak tahun 1950.

Saat ini terdapat lebih dari 50 obat-obatan kemoterapi yang digunakan. Obat-obatan ini dimasukkan ke dalam tubuh melalui infuse intravena, suntikan langsung (pada otot, dibawah kulit atau pada rongga tubuh), ataupun dalam bentuk tablet.

Tergantung jenisnya, kemoterapi dapat diberikan setiap hari, seminggu sekali, tiga minggu sekali bahkan sebulan sekali. Biasanya antara satu siklus kemo dengan siklus kemo lainnya diberikan jarak/jeda bagi tubuh untuk pemulihan.

Kemoterapi pada pengobatan kanker

Pada pengobatan kanker, kemoterapi dapat diaplikasikan dengan 3 cara, yaitu:

  1. Kemoterapi sebagai terapi utama (primer) yang memang ditujukan untuk memberantas sel-sel kankernya.
  2. Kemo sebagai terapi ajuvan (tambahan) untuk memastikan kanker sudah bersih dan tak kembali. Biasanya diberikan pada pasien yang baru diangkat tumornya melalui pembedahan ataupun radioterapi.
  3. Kemo sebagai terapi paliatif, yaitu hanya bersifat mengendalikan pertumbuhan tumor dan bukan untuk menyembuhkan/memberantas habis sel kankernya. Terapi ini biasanya dilakukan untuk pasien dengan stadium lanjut (4B) dimana kanker sudah menyebar ke organ-organ lain dalam tubuh.
Sebelum kemoterapi dilakukan, biasanya dokter akan mengadakan serangkaian pemeriksaan untuk mengetahui kondisi penyakit pasien, kondisi kesehatan pasien secara umum, termasuk kesehatan fungsi hati dan ginjal pasien.

Efek samping kemoterapi

Kemoterapi bukan tanpa efek samping. Jon Barron, seorang pakar teknologi pangan dari Harvard dam MIT, dalam artikelnya yang berjudul,’Chemoterapy, An Interesting Choice,’ menuliskan bahwa kerugian utama kemoterapi adalah bahwa obat-obatan ini tidak hanya membunuh sel-sel kanker yang sedang membelah diri, tetapi semua sel yang membelah diri. Sel-sel sehat yang membelah diri jauh lebih cepat dari sel-sel kanker juga tidak luput.

Sebagai contoh, terdapat probabilitas yang tinggi bahwa sel-sel sistem imun tubuh yang cepat membelah diri juga akan mati, yang menyebabkan tubuh kita tidak mampu memerangi penyakit-penyakit lain yang timbul sebagai akibat dari perawatan.

Sel-sel lainnya yang juga tumbuh cepat adalah sel-sel dari sumsum tulang yang memproduksi sel-sel darah, sel-sel di dalam perut dan usus, dan sel-sel folikel rambut, itulah sebabnya mengapa pasien (kemo) biasanya mengalami kerontokan rambut.

Lebih lanjut, dalam kedua peristiwa ini, obat-obatan yang tadinya bertujuan untuk meracuni sistem, justru menciptakan rasa sakit pada pasien. Racun (dari obat-obatan kemo) menyerang sel sel darah dan menyebabkan keracunan darah. Sistem pencernaan menjadi shock tidak terkontrol dan menyebabkan pasien mual, diare, tidak nafsu makan, (perut) kram dan berangsur melemah.

Beberapa obat dapat mengelupaskan seluruh lapisan usus. Organ reproduksi terpengaruh dan dapat menyebabkan kemandulan. Otak kehilangan memori. Rambut rontok. Penglihatan dan pendengaran menurun. Ginjal rusak. Luka muncul di mulut dan tenggorokan. Tubuh berdarah dan mudah memar serta tidak dapat melawan infeksi.

Seringkali fisik pasien tidak kuat sehingga tidak dapat melanjutkan pengobatan. Untuk itu maka saat ini para ahli riset kanker telah berupaya dan berlomba lomba untuk menciptakan obat-obatan baru yang lebih efektif namun relative memiliki efek samping yang lebih minimal bagi kualitas hidup pasien.

Untuk meminimalisir efek samping selama fase pengobatan kemoterapi, pasien sebaiknya menjaga daya tahan tubuhnya dengan asupan bergizi ataupun supplemen/herbal, seperti Typhonium Plus®.

Obat-obatan Kemoterapi yang umum digunakan
  1. Kanker Payudara

  2. Pada kasus kanker payudara, obat-obatan kemoterapi biasanya diberikan dalam bentuk cocktail-perpaduan beberapa obat, seperti:
    AC: Antrasiklin & Cyclophosphamide
    TC: Taxanes & Cyclophosphamide
    AC+Taxol® : Antrasilin, Cyclophosphamide dan Taxol

    AC biasa diberikan untuk kasus kanker payudara yang belum menyebar ke kelenjar getah bening (4 siklus) atau sudah menyebar ke getah bening (6 siklus). Biasanya diberikan dalam interval 3 minggu.

    TC biasanya diberikan untuk wanita yang terdeteksi kanker payudara stadium awal. Biasa diberikan dalam 4-6 siklus setiap 3 minggu. Efek sampingnya juga lebih rendah daripada AC.

    AC+Taxol biasa diberikan dalam bentuk 4 siklus AC yang diikuti oleh 4 siklus Taxol dan biasanya diberikan untuk kanker payudara yang sudah menyebar ke getah bening.

  3. Kanker Serviks

  4. Kemoterapi biasanya merupakan standard pengobatan kanker serviks yang sudah menyebar. Obat kemo yang paling sering digunakan adalah Cisplatin, yang biasanya dibarengi dengan radioterapi. Ada obat-obatan kemoterapi lainnya, seperti:
    - Carboplatin
    - Paclitaxel
    - Fluororacil, 5-FU
    - Cyclophosphamide
    - ifosfamide

  5. Kanker Hati

  6. Pada kasus kanker hati stadium lanjut, biasanya penggunaan obat-obatan kemoterapi terbatas manfaatnya karena kebanyakan kasus kanker hati stadium lanjut cukup resistant terhadap banyak obat kemoterapi.

    Namun demikian, kemoterapi dapat digunakan pada kasus kanker hati stadium awal. Berikut ini adalah obat-obatan kemoterapi yang umum digunakan di negara maju untuk mengobati kanker hati (hepatocellular carcinoma):

    NegaraUrutan PertamaUrutan KeduaUrutan Ketiga
    EropaGemcitabineOxaliplatinMitomycin
    Amerika SerikatGemcitabineBevacizumab Fluororacil
    JepangEpirubicinGemcitabineMitomycin
    CinaFluororacilPirarubicinOxaliplatin

  7. Kanker Paru

  8. Pada kasus kanker paru stadium awal, kemoterapi dianggap cukup efektif dan biasanya dibarengi dengan pengobatan lainnya, seperti: operasi/pembedahan dan/atau radioterapi.

    Untuk kasus kanker paru stadium lanjut (NSCLC), kemoterapi biasanya menjadi opsi utama pengobatan untuk jenis kanker paru yang sudah menyebar ataupun ukurannya terlalu besar untuk dioperasi.

    Sejak tahun 2006, untuk kasus kasus kanker paru stadium lanjut, biasanya diobati dengan kombinasi obat target terapi bevacizumab (Avastin®) dengan obat kemo berbasis platinum, seperti: Carboplatin ataupun Cisplatin.

  9. Leukemia

  10. Kemoterapi biasanya merupakan terapi utama untuk mengobati leukemia, karena tidak dapat dioperasi. Untuk mengobati leukemia, diperlukan kemoterapi yang intensif dan pasien biasanya perlu rawat inap di rumah sakit.

    Beberapa protocol regimen yang umum digunakan untuk mengobati kasus leukemia akut adalah:
    - daunomycin (Cerubidine) atau idarubicin (Idamycin)
    - cytarabine (Cytosar)
Untuk kasus leukimia akut stadium lanjut, biasanya diobati dengan transplantasi sum-sum tulang, ataupun radio-imunoterapi dan adoptive T-cell terapi.

Kiat mengatasi rasa mual akibat kemoterapi

Dalam proses kemoterapi, seringkali Anda kehilangan nafsu makan. Untuk itu ikutilah tips-tips dibawah ini sehingga Anda dapat tetap memperoleh asupan nutrisi yang cukup bagi tubuh Anda:

1. Bila Anda hanya bisa makan bubur, buatlah bubur menado (ikan dan sayur-sayuran). Jangan hanya makan bubur polos.

2. Untuk mengatasi rasa mual, makanlah dalam jumlah sedikit tapi sering. Makan-makanan seperti: roti pita, crackers, granola bar (seperti soyjoy) dapat menjadi pilihan

3. Sering seringlah mengkonsumsi snack ringan dari kacang-kacangan, seperti: bubur kacang merah, edamame atau kacang rebus yang kaya protein

4. Gunakan blender Anda dan berkreasilah membuat smoothies berbahan dasar pisang dan plain yoghurt yang yummy. Anda dapat menambahkan strawberry, blueberry anggur dan kacang-kacangan (kenari, kacang tanah) ke dalamnya. Beberapa jenis obat kanker dapat meninggalkan rasa baal dalam mulut Anda. Mengkonsumsi smoothies selain enak, juga dapat mengurangi perasaaan tidak enak tersebut.

Tanya Jawab Kemoterapi

1. Apa itu kemoterapi ?
Kemoterapi adalah pemberian obat, biasanya melalui infus ataupun oral, pada pasien kanker yang bertujuan mematikan sel sel kankernya.

2. Kapan kemoterapi digunakan ?
Kemoterapi biasanya diberikan bilamana :
  • kanker payudara stadium awal, tetapi jenis kankernya ganas/invasive. Dalam hal ini kemoterapi dapat diberikan sebelum/sesudah operasi, dikenal juga sebagai adjuvant treatment
  • kanker payudara yang sudah menyebar, digunakan untuk secepat mungkin menghancurkan kankernya


  • 3. Faktor factor apa yang dipertimbangkan dokter sebelum menyarankan kemoterapi bagi Anda ?
  • stadium kanker
  • jenis kanker (ganas atau tidak)
  • status hormon reseptor (HER 2 positif atau negatif ) ?
  • sudah menopause atau belum
  • kesehatan organ hati dan ginjal dll.


  • 4. Apakah prosedur kemoterapi menyakitkan ?
    Tidak. Anda akan duduk di satu ruangan yang nyaman dimana perawat akan memasang jarum infuse untuk dialirkan obat obatan kemoterapi melalui aliran darah Anda. Pada saat obat dialirkan, Anda tidak akan merasakan sensasi apa apa. Anda bahkan dapat melakukannya sambil menonton TV yang disediakan di ruangan.

    5. Berapa lama 1 sesi kemoterapi berlangsung ?
    Satu sesi kemoterapi berlangsung sekitar 2-3 jam pada umumnya. Pada beberapa orang dapat berlangsung lebih lama

    6. Berapa lama 1 siklus kemo berlangsung ?
    Satu siklus kemo berlangsung sekitar 3 minggu. Yaitu dari hari dimana Anda melakukan kemoterapi, diperlukan sekitar 3 minggu untuk ke sesi kemoterapi berikutnya.

    7. Berapa rata rata siklus kemoterapi setiap orang ?
    Ada yang 3 siklus, 4, 6 bahkan 12 siklus, tergantung diagnosa dokter tentang penyakit kanker dan kondisi fisik Anda. 8. Beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum kemoterapi ?
  • Anda harus tahu bahwa kemoterapi sebagai obat “keras” memiliki efek samping terutama berefek pada sumsum tulang belakang, lambung dan usus, hati dan ginjal bahkan jantung.
  • Satu hari sebelum atau pada saat hari “H” kemoterapi, pastikan anda sudah diperiksa darah lengkap. Terdapatnya penurunan sel darah putih dan faktor pembekuan darah (trombositopenia) dapat menyebabkan penundaan pemberian kemoterapi.
  • Pastikan dokter Anda sudah melakukan pemeriksaan bikokimia darah, fungsi hati, ginjal dan tulang sebelum kemoterapi dilakukan. Umumnya obat kemoterapi di metabolisme di hati dan di eksresi di ginjal yang dapat menyebabkan penurunan fungsi kedua organ tersebut sehingga penurunan dosis kemoterapi mungkin diperlukan.
  • Obat kemoterapi diberikan sesuai dengan penghitungan dosis yang dilakukan dokter yang didasari atas berat badan atau luas permukaan tubuh atau kemampuan ekskresi ginjal.


  • 9. Berapa besar biaya satu sesi kemoterapi ?
    Tergantung jenisnya. Yang termurah ada yang Rp. 3 juta per sesi, tetapi ada juga yang diatas Rp. 10 juta per sesi bahkan puluhan juta rupiah per sesi. 10. Apa saja obat obatan kemoterapi untuk kanker payudara ?
    Beberapa jenis obat obatan standard kemoterapi, antara lain:
  • AT: Adriamycin dan Taxotere
  • AC ± T: Adriamycin dan Cytoxan, dengan atau tanpa Taxol atau Taxotere
  • CMF: Cytoxan, methotrexate, dan fluorouracil
  • CEF: Cytoxan, Ellence, dan fluorouracil
  • FAC: fluorouracil, Adriamycin, dan Cytoxan
  • CAF: Cytoxan, Adriamycin, dan fluorouracil
    (Regimen FAC dan CAF menggunakan obat obatan yang sama tetapi menggunakan dosis dan frekuensi pengobatan berbeda)
  • TAC: Taxotere, Adriamycin, dan Cytoxan
  • GET: Gemzar, Ellence, dan Taxol


  • 11. Penggabungan obat kemoterapi dengan Herceptin ?
    Tergantung karakteristik kankernya, obat target terapi seperti Herceptin (trastuzumab) dapat dikombinasi dengan beberapa regimen kemoterapi. Misalnya: regimen TCH yang terdiri dari: Taxotere, Herceptin, dan carboplatin

    12. Mengapa kemoterapi menimbulkan efek samping ?
    Obat-obatan kemoterapi tidak hanya membunuh sel-sel kanker yang sedang membelah diri, tetapi semua sel sehat yang cepat membelah diri, seperti: sel-sel sumsum tulang yang memproduksi sel-sel darah, sel-sel di dalam perut dan usus, dan sel-sel folikel rambut, itulah sebabnya mengapa pasien (kemo) biasanya mengalami kerontokan rambut.

    13. Apa saja efek samping kemoterapi ?
  • anemia/kurang darah - sariawan / gusi berdarah - mudah pelupa
  • diare - kerontokan rambut - gejala menopause
  • pusing - kuku berubah warna - vagina terasa kering
  • mual/muntah - sakit tenggorokan - masalah kesuburan
  • mudah lelah - makanan terasa - neuropati pada tangan/kaki


  • 14. Supplemen untuk mengatasi efek samping kemoterapi ?
    Mengingat kondisi pasien sangat lemah pasca dan selama periode kemoterapi, maka untuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien dan mengurangi efek samping kemoterapi, disarankan pasien mengkonsumsi Typhonium Plus 2 kapsul 3 kali sehari. Berbagai masukan positif dari pasien kemoterapi yang menggunakan Typhonium Plus, antara lain: sariawan tidak terlalu lama, nafsu makan baik, rambut rontok cepat tumbuh kembali, pasien tidak terlalu lelah dan capek sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari pasca kemoterapi, kesembuhan relatif cepat. Klik disini untuk info tentang Typhonium Plus dan testimoni pasien.

    15. Beberapa tips untuk paska kemoterapi :
  • Moisturizer: selama kemoterapi, kulit Anda akan menjadi super sensitif. Untuk itu, gunakan moisturizer yang lembut, alamiah.. unscented atau light scented
  • Perlengkapan makan plastic: beberapa orang menemukan bahwa rasa baal pada makanan semakin nyata bila menggunakan perlengkapan makan berbahan metal
  • Minum, minum dan minum: minumlah banyak air selama pengobatan kemoterapi
  • Mouthwash: rajin berkumur dengan obat kumur herbal, khususnya sangat membantu selama pengobatan kemoterapi
  • Manicure kit: usahakan Anda memiliki perlengkapan manicure sendiri untuk menghindari infeksi yang tidak diinginkan pasca kemoterapi


  • 16. Daftar belanja sebelum kemoterapi:
  • Hand sanitizer berbahan lembut
  • Painkiller, seperti: Paracetamol atau Ibuprofen
  • Mouthwash (kalau bisa yang herbal)
  • Obat sariawan (herbal)
  • Obat diare, seperti: Immodium
  • Anti sembelit: yoghurt, jus buah, kacang kacangan, buah buahan yang dikeringkan
  • Piring, sendok, garpu dan gelas plastic (sekali buang)
  • Permen karet bebas gula
  • Moisturizer/pelembab non-perfum
  • Sunscreen (SPF 15+)
  • Sikat gigi baru
  • Thermometer cadangan
  • Tissue kotak dan tissue pack individu
  • Tissue basah (non-perfum) untuk buang air kecil
  • Air mata buatan untuk mata kering
  • Sarung tangan non lateks (tuk menghindari kecelakaan di dapur)
  • Crackers asin (individual pack), es buah/serbet
  • Sop-sopan: kacang merah, ayam, dll
  • Buah buahan kering (untuk mengatasi mual)
  • Rabu, 20 Februari 2013

    ICTERERUS NEONATORUM

    IKTERUS NEONATORUM
    A. Pengertian
    Ikterus adalah gambaran klinis berupa pewarnaan kuning pada kulit dan mukosa karena adanya deposisi produk akhir katabolisme hem yaitu bilirubin. Secara klinis, ikterus pada neonatus akan tampak bila konsentrasi bilirubin serum lebih 5 mg/dL.
    Hiperbilirubinemia adalah keadaan kadar bilirubin dalam darah >13 mg/dL.
    Pada bayi baru lahir, ikterus yang terjadi pada umumnya adalah fisiologis, kecuali:
    • Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
    • Bilirubin total/indirek untuk bayi cukup bulan > 13 mg/dL atau bayi kurang bulan >10 mg/dL.
    • Peningkatan bilirubin > 5 mg/dL/24 jam.
    • Kadar bilirubin direk > 2 mg/dL.
    • Ikterus menetap pada usia >2 minggu.
    • Terdapat faktor risiko.

    Efek toksik bilirubin ialah neurotoksik dan kerusakan sel secara umum. Bilirubin dapat masuk ke jaringan otak. Ensefalopati bilirubin adalah terdapatnya tanda-tanda klinis akibat deposit bilirubin dalam sel otak. Kelainan ini dapat terjadi dalam bentuk akut atau kronik. Bentuk akut terdiri atas 3 tahap; tahap 1 (1-2 hari pertama): refleks isap lemah, hipotonia, kejang; tahap 2 (pertengahan minggu pertama): tangis melengking, hipertonia, epistotonus; tahap 3 (setelah minggu pertama): hipertoni. Bentuk kronik: pada tahun pertama: hipotoni, motorik terlambat. Sedang setelah tahun pertama didapati gangguan gerakan, kehilangan pendengaran sensorial.

    B. Epidemiologi
    Di Amerika Serikat, dari 4 juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 65% mengalami ikterus. Sensus yang dilakukan pemerintah Malaysia pada tahun 1998 menemukan sekitar 75% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama.
    Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. RS Dr. Sardjito melaporkan sebanyak 85% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 23,8% memiliki kadar bilirubin di atas 13 mg/dL. Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, 3 dan 5. Dengan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 82% dan 18,6% bayi cukup bulan. Sedangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada 95% dan 56% bayi. Tahun 2003 terdapat sebanyak 128 kematian neonatal (8,5%) dari 1509 neonatus yang dirawat dengan 24% kematian terkait hiperbilirubinemia.
    Data yang agak berbeda didapatkan dari RS Dr. Kariadi Semarang, di mana insidens ikterus pada tahun 2003 hanya sebesar 13,7%, 78% di antaranya merupakan ikterus fisiologis dan sisanya ikterus patologis. Angka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar 13,1%. Didapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar 12,0% dan bayi kurang bulan 22,8%.
    Insidens ikterus neonatorum di RS Dr. Soetomo Surabaya sebesar 30% pada tahun 2000 dan 13% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total > 5 mg/dL; RS Dr. Sardjito menggunakan metode spektrofotometrik pada hari ke-0, 3 dan 5 ;dan RS Dr. Kariadi menilai ikterus berdasarkan metode visual.

    C. Etiologi
    Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir, karena:
    • Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek.
    • Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase, UDPG/T dan ligand dalam protein belum adekuat) -> penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi.
    • Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -> glukuronidase di usus dan belum ada nutrien.

    Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktor/keadaan:
    • Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus, defisiensi G6PD, sferositosis herediter dan pengaruh obat.
    • Infeksi, septikemia, sepsis, meningitis, infeksi saluran kemih, infeksi intra uterin.
    • Ekstravasasi sel darah merah, sefalhematom, kontusio, trauma lahir.
    • Ibu diabetes.
    • Asidosis.
    • Hipoksia/asfiksia.
    • Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.

    D. Predisposisi
    Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
    a. Faktor Maternal
    • Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia, Native American,Yunani)
    • Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)
    • Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik
    • ASI
    b. Faktor Perinatal
    • Trauma lahir (sefalhematom, ekimosis)
    • Infeksi (bakteri, virus, protozoa)
    c. Faktor Neonatus
    • Prematuritas
    • Faktor genetic
    • Polisitemia
    • Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-alkohol, sulfisoxazol)
    • Rendahnya asupan ASI
    • Hipoglikemia
    • Hipoalbuminemia

    E. Patofisiologis
    Bilirubin pada neonatus meningkat akibat terjadinya pemecahan eritrosit. Bilirubin mulai meningkat secara normal setelah 24 jam, dan puncaknya pada hari ke 3-5. Setelah itu perlahan-lahan akan menurun mendekati nilai normal dalam beberapa minggu.

    1. Ikterus fisiologis
    Secara umum, setiap neonatus mengalami peningkatan konsentrasi bilirubin serum, namun kurang 12 mg/dL pada hari ketiga hidupnya dipertimbangkan sebagai ikterus fisiologis. Pola ikterus fisiologis pada bayi baru lahir sebagai berikut: kadar bilirubin serum total biasanya mencapai puncak pada hari ke 3-5 kehidupan dengan kadar 5-6 mg/dL, kemudian menurun kembali dalam minggu pertama setelah lahir. Kadang dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL Pola ikterus fisiologis ini bervariasi sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Sebagai contoh, bayi prematur akan memiliki puncak bilirubin maksimum yang lebih tinggi pada hari ke-6 kehidupan dan berlangsung lebih lama, kadang sampai beberapa minggu. Bayi ras Cina cenderung untuk memiliki kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5 setelah lahir. Faktor yang berperan pada munculnya ikterus fisiologis pada bayi baru lahir meliputi peningkatan bilirubin karena polisitemia relatif, pemendekan masa hidup eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik. Gambar berikut menunjukan metabolisme pemecahan hemoglobin dan pembentukan bilirubin. 2. Ikterus pada bayi mendapat ASI (Breast milk jaundice) Pada sebagian bayi yang mendapat ASI eksklusif, dapat terjadi ikterus yang yang berkepanjangan. Hal ini dapat terjadi karena adanya faktor tertentu dalam ASI yang diduga meningkatkan absorbsi bilirubin di usus halus. Bila tidak ditemukan faktor risiko lain, ibu tidak perlu khawatir, ASI tidak perlu dihentikan dan frekuensi ditambah. Apabila keadaan umum bayi baik, aktif, minum kuat, tidak ada tata laksana khusus meskipun ada peningkatan kadar bilirubin. F. Manifestasi Klinis Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg mg/dl = 17,1 mikro mol/L). salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya. Derajat Ikterus Daerah Ikterus Perkiraan kadar bilirubin aterm Prematur 1 2 3 4 5 Kepala sampai leher Kepala, badan, sampai dengan umbilicus Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut Kepala, badan, ekstremitas, sampai pergelangan tangan dan kaki Kepala, badan, semua ekstremitas sampai ujung jari 5,4 8,9 11,8 15,8 - 9,4 11,4 13,3 Sumber: Rachma F. Boedjang, Penatalaksanaan ikterus neonatal, ikterus padaneonatus G. Diagnosis 1. Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantu dalam menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi. Termasuk dalam hal ini anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah, riwayat transfusi tukar atau terapi sinar pada bayi sebelumnya. Disamping itu faktor risiko kehamilan dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterus/hiperbilirubinemia pada bayi. Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan komplikasi, persalinan dengan tindakan/komplikasi, obat yang diberikan pada ibu selama hamil/persalinan, kehamilan dengan diabetes melitus, gawat janin, malnutrisi intrauterin, infeksi intranatal, dan lain-lain. 2. Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian. Ikterus yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri. Pada bayi dengan peninggian bilirubin indirek, kulit tampak berwarna kuning terang sampai jingga, sedangkan pada penderita dengan gangguan obstruksi empedu warna kuning kulit terlihat agak kehijauan. Perbedaan ini dapat terlihat pada penderita ikterus berat, tetapi hal ini kadang-kadang sulit dipastikan secara klinis karena sangat dipengaruhi warna kulit. Penilaian akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar. Selain kuning, penderita sering hanya memperlihatkan gejala minimal misalnya tampak lemah dan nafsu minum berkurang. Keadaan lain yang mungkin menyertai ikterus adalah anemia, petekie, pembesaran lien dan hepar, perdarahan tertutup, gangguan nafas, gangguan sirkulasi, atau gangguan syaraf. Keadaan tadi biasanya ditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat. 3. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan yang erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut. Ikterus yang timbul hari pertama sesudah lahir, kemungkinan besar disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah (ABO, Rh atau golongan darah lain). Infeksi intra uterin seperti rubela, penyakit sitomegali, toksoplasmosis, atau sepsis bakterial dapat pula memperlihatkan ikterus pada hari pertama. Pada hari kedua dan ketiga ikterus yang terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik, tetapi harus pula dipikirkan penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah, infeksi kuman, polisitemia, hemolisis karena perdarahan tertutup, kelainan morfologi eritrosit (misalnya sferositosis), sindrom gawat nafas, toksositosis obat, defisiensi G-6-PD, dan lain-lain. Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkin merupakan kuning karena ASI atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert, bayi dari ibu penderita diabetes melitus, dan lain-lain. Selanjutnya ikterus setelah minggu pertama biasanya terjadi pada atresia duktus koledokus, hepatitis neonatal, stenosis pilorus, hipotiroidisme, galaktosemia, infeksi post natal, dan lain-lain. H. Penatalaksaan Ikterus Fisiologis Bayi sehat, tanpa faktor risiko, tidak diterapi. Perlu diingat bahwa pada bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut: • Minum ASI dini dan sering • Terapi sinar, sesuai dengan panduan WHO • Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). Bilirubin serum total 24 jam pertama > 4,5 mg/dL dapat digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi cukup bulan sehat pada minggu pertama kehidupannya. Hal ini kurang dapat diterapkan di Indonesia karena tidak praktis dan membutuhkan biaya yang cukup besar.

    Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)
    • Mulai terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus berat.
    • Tentukan apakah bayi memiliki faktor risiko berikut: berat lahir < 2,5 kg, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis
    • Ambil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs:
    a. Bila kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan terapi sinar.
    b. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar, lakukan terapi sinar
    c. Bila faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, lakukan uji saring G6PD bila memungkinkan.
    • Tentukan diagnosis banding

    Tata laksana Hiperbilirubinemia
    Hemolitik
    Paling sering disebabkan oleh inkompatibilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO antara bayi dan ibu atau adanya defisiensi G6PD pada bayi. Tata laksana untuk keadaan ini berlaku untuk semua ikterus hemolitik, apapun penyebabnya.
    • Bila nilai bilirubin serum memenuhi kriteria untuk dilakukannya terapi sinar, lakukan terapi sinar.
    • Bila rujukan untuk dilakukan transfusi tukar memungkinkan:
    • Bila bilirubin serum mendekati nilai dibutuhkannya transfusi tukar, kadar hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%) dan tes Coombs positif, segera rujuk bayi.
    • Bila bilirubin serum tidak bisa diperiksa dan tidak memungkinkan untuk dilakukan tes Coombs, segera rujuk bayi bila ikterus telah terlihat sejak hari 1 dan hemoglobin < 13 g/dL (hematokrit < 40%).
    • Bila bayi dirujuk untuk transfusi tukar:
    • Persiapkan transfer.
    • Segera kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter dengan fasilitas transfusi tukar.
    • Kirim contoh darah ibu dan bayi.
    • Jelaskan kepada ibu tentang penyebab bayi menjadi kuning, mengapa perlu dirujuk dan terapi apa yang akan diterima bayi.



    • Nasihati ibu:
    • Bila penyebab ikterus adalah inkompatibilitas Rhesus, pastikan ibu mendapatkan informasi yang cukup mengenai hal ini karena berhubungan dengan kehamilan berikutnya.
    • Bila bayi memiliki defisiensi G6PD, informasikan kepada ibu untuk menghindari zat-zat tertentu untuk mencegah terjadinya hemolisis pada bayi (contoh: obat antimalaria, obat-obatan golongan sulfa, aspirin, kamfer/mothballs, favabeans).
    • Bila hemoglobin < 10 g/dL (hematokrit < 30%), berikan transfusi darah.
    • Bila ikterus menetap selama 2 minggu atau lebih pada bayi cukup bulan atau 3 minggu lebih lama pada bayi kecil (berat lahir < 2,5 kg atau lahir sebelum kehamilan 37 minggu), terapi sebagai ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice).
    • Follow up setelah kepulangan, periksa kadar hemoglobin setiap minggu selama 4 minggu. Bila hemoglobin < 8 g/dL (hematokrit < 24%), berikan transfusi darah.

    Ikterus Berkepanjangan (Prolonged Jaundice)
    • Diagnosis ditegakkan apabila ikterus menetap hingga 2 minggu pada neonatus cukup bulan, dan 3 minggu pada neonatus kurang bulan.
    • Terapi sinar dihentikan, dan lakukan pemeriksaan penunjang untuk mencari penyebab.
    • Bila buang air besar bayi pucat atau urin berwarna gelap, persiapkan kepindahan bayi dan rujuk ke rumah sakit tersier atau senter khusus untuk evaluasi lebih lanjut, bila memungkinkan.
    • Bila tes sifilis pada ibu positif, terapi sebagai sifilis kongenital.


    I. Asuhan Kebidanan pada bayi yang mengalamai Ikterus Neonatorum
    1.Melakukan perawatan tali pusat
    a. Tali pusat selalu dalam keadaan kering
    b. Tali pusat harus dibungkus dengan kassa steril
    c. Kebersihan harus selalu dijaga dengan cara mengganti kasa bila kotor

    2. Menjaga bayi agar tidak hipotermi
    a. Membungkus bagi dengan kain yang bersih, kering dan hangat

    3.Membantu penurunan kadar bilirubin pada bayi
    a. Menghangatkan/melakukan penyinaran pada bayi di bawah sinar matahari di pagi hari selama 15-20 menit antara pukul 07.00 – 08.00 pagi.

    4.Membantu ibu untuk menyusui bayinya sesegera mungkin

    5.Memberikan imunisasi hepatitis B ke-1 pada bayi baru lahir

    6.Menjelaskan tanda-tanda bahaya BBL :
    a. Warna kulit kuning terutama 24 jam pertama (kulit berwarna biru/pucat).
    b. Tali pusat merah, bengkak, berbau busuk, keluar cairan atau nanah
    c. Bayi kejang
    d. Menghisap lemah, banyak muntah, mengantuk belebihan
    e. Tidak BAK dan BAB 24 jam pertama

    7.Melakukan pemantauan bayi baru lahir
    a. Kemampuan menghisap
    b. Keaktifan bayi
    c. Keadaan umum bayi